Le virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
Introduction :
Les virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ont été découverts en France en 1983 pour le VIH de type 1 (VIH-1), soit deux ans à peine après la première description du syndrome d’immunodéficience acquise (Sida), et en 1986 pour le VIH de type 2 (VIH-2).
Ces travaux ont été couronnés
en 2008 par l’attribution du prix Nobel de médecine aux professeurs
Françoise Barré-Sinoussi et Luc Montagnier,
codécouvreurs du virus.
Les VIH appartiennent à :
§ La famille : Retroviridae,
§ Sous-familles : Orthoretrovirinae,
§ Genre: Lentivirus.
Les rétrovirus sont des particules virales enveloppées de 100 nm de diamètre dont la capside, icosaédrique, contient les deux molécules d’ARN et comporte trois protéines internes différentes :
• La protéine de la capside (CA ou p24)
• La protéine de la matrice (MA ou p17)
• La nucléocapside (NC ou p7)
La capside virale contient également des molécules de :
• Transcriptase inverse (TI) (p51-p66)
• Intégrase (INT ou p32)
• Protéase (PROT ou p12).
L’enveloppe virale est formée d’une double couche lipidique d’origine cellulaire et de deux glycoprotéines (gp) virales :
· La glycoprotéine transmembranaire, appelée glycoprotéine de fusion (gp41), traverse la double couche lipidique.
· La gp41 est attachée par des liaisons faibles, à la glycoprotéine d’enveloppe externe, appelée gp120, qui fait saillie à la surface du virus sous forme de spicules et assure la reconnaissance et la fixation aux cellules cibles du VIH.
Le génome : ARN simple brin (celui du VIH-1 a une longueur d’environ 9,6 kb). Il contient trois gènes codant les différentes protéines virales : gag, pol et env.
Il est flanqué de chaque côté par des séquences répétées appelées long terminal repeat (LTR)
qui jouent un rôle essentiel dans l’intégration du virus et sa transcription.
NB. L’homologie entre le VIH-1 et le VIH-2 au niveau nucléotidique est de l’ordre de 50 %.
III.
Cycle de
réplication :
Le cycle Peut être divisé en deux parties :
§ La première partie, de l’entrée à l’intégration dans le génome cellulaire, s’effectue uniquement grâce aux enzymes virales présentes initialement dans la particule infectieuse, sans expression des gènes viraux, ni intervention de mécanismes cellulaires.
§ La deuxième partie permet la synthèse de nouveaux virions.
Chaque étape du cycle de réplication des VIH constitue une cible thérapeutique potentielle. Trois principales catégories de cellules sont infectées par le virus : les lymphocytes T CD4+, les cellules du système monocyte/macrophage et les cellules dendritiques.
Les virus à tropisme macrophagique utilisent principalement le corécepteur CCR5, virus dit « R5 », alors que les virus à tropisme lymphocytaire utilisent majoritairement le corécepteur CXCR4, virus dit « X4 ».
1- Entrée du virus dans la cellule:
Le virus s’attache à son récepteur spécifique situé sur la membrane de la cellule cible, la molécule CD4, par l’intermédiaire de la glycoprotéine d’enveloppe externe, la gp120.
Cette fixation entraine un changement conformationnel de la gp120 capable alors de se fixer aux corécepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5.
La fusion entre l’enveloppe virale et la membrane cellulaire permet la pénétration cytoplasmique de la capside virale.
2- Rétrotranscription et intégration:
L’ARN viral, encore associé à des protéines de capside, est rétrotranscrit dans le cytoplasme en ADN complémentaire par la Transcriptase Inverse virale (ADN polymérase ARN dépendante).
La Transcriptase Inverse virale copie alors l’ADN viral monocaténaire nouvellement synthétisé en ADN bicaténaire.
L’ADN viral bicaténaire pénètre dans le noyau de la cellule où il s’intègre dans l’ADN chromosomique grâce à l’intégrase virale.
3- Transcription et synthèse des protéines virales:
Après intégration de l’ADN viral double brin dans l’ADN cellulaire, la transcription du génome viral en ARN messagers (ARNm) est effectuée par l’ARN polymérase II cellulaire.
4- Libération et maturation :
Finalement, les virus sortent de la cellule par bourgeonnement, sous une forme immature. La maturation extracellulaire est liée à l’action de la protéase virale et permet la synthèse de la particule virale infectieuse finale.
Les études ont montré que la variabilité génétique du VIH-1 et VIH-2 était importante et que, chez un même individu, le virus est présent sous la forme d’une quasi-espèce composée de virus génétiquement proches.
Cette variabilité est liée aux erreurs réalisées par la transcriptas inverse (TI) virale et aux recombinaisons génétiques, et est amplifiée par la forte réplication virale.
La variabilité porte essentiellement sur le gène env, les gènes gag et pol étant plus conservés. Sur la base de l’étude des séquences, quatre groupes sont actuellement décrits à l’intérieur des VIH-1 : Le groupe majeur (M) et trois autres plus minoritaires appelés: O (Outlier) , N (non- M, non-O) , et plus récemment identifié, le groupe P.
À l’intérieur du groupe M, les études phylogénétiques de la gp120 ont identifié neuf sous- types (A, B, C, D, F, G, H, J et K).
La variabilité des virus VIH a de nombreuses conséquences :
§ Difficultés à développer un vaccin efficace sur la diversité des souches existantes ;
§ Émergence de la résistance aux antirétroviraux.
Le virus de l’immunodéficience humaine type 2 :
Le VIH2 présente certaines particularités par apport au VIH-1 :
• Pathogénicité moindre que celle du VIH-1 ;
• Épidémie liée au VIH-2 reste confinée à l’afrique de l’ouest ;
• Risque de transmission sexuelle plus faible que celui du VIH-1 ;
• Transmission de la mère à l’enfant significativement moindre que celle du VIH-1 ;
• Chez les sujets infectés, taux de progression vers le sida plus faible que lors de l’infection à VIH-1 ;
• Charge virale plasmatique 10 à 30 fois moindre que les patients infectés par le VIH-1, à taux de CD4 comparables.
V. Physiopathologie de l’infection par le VIH :
1- Modes de transmission :
Le VIH est présent dans la plupart des liquides biologiques (sang, salive, LCR, sperme, sécrétions vaginales, lait)
3 principaux modes de transmission :
· Transmission sexuelle : principal mode transmission dans le monde. La communauté homosexuelle est fortement concernée.
· Transmission sanguine : Concerne les personnes transfusées, le personnel en milieu de soins (seringues, dispositifs invasifs) et les toxicomanes par voie intraveineuse.
Les médecins dentistes font partie des professionnels de la santé qui courent un risque important de contracter des infections transmissibles par le sang suite à des blessures percutanées. On estime qu'environ 7,7% des dentistes ont subi une blessure percutanée au cours de leur carrière professionnelle.
Le risque de contracter une infection transmissible par le sang d'une personne infectée après une blessure percutanée dépend de plusieurs facteurs:
- La quantité de sang contaminé introduite dans le sang du receveur,
- Le calibre de l'aiguille ayant causé la blessure
- La charge virale du sujet infecté au moment de la blessure
Parmi les nombreux instruments utilisés en médecine dentaire, les aiguilles et les fraises dentaires sont les instruments les plus fréquemment associés aux blessures.
· Transmission mère-enfant : Peut se faire à trois périodes : prénatale (transplacentaire), périnatale (au moment de l’accouchement), post natale (notamment le lait maternel).
La plupart des enfants sont contaminés en période périnatale.
2- Histoire naturelle :
L’histoire naturelle de l’infection VIH en l’absence de traitement antiviral se subdivise en 03 phases :
· Primo-infection :
Après exposition au virus, la primo-infection s’accompagne d’un pic de réplication virale avec des titres élevés de virus plasmatique, d’une diminution du nombre de lymphocytes CD4 et d’une augmentation du nombre de lymphocytes CD8
· Phase de latence 
10 ans environ en l’absence de traitement)
Pendant laquelle la réplication virale semble stable ainsi que le nombre de lymphocytes CD4. Il ne s’agit que d’une stabilité apparente car la réplication virale est particulièrement active dans les tissus lymphoïdes.
· Stade Sida :
À cette phase tardive de l’infection, on observe une augmentation de la charge virale suivie par la chute du nombre de lymphocytes CD4. Cette phase conduit au développement d’infections opportunistes et de tumeurs.
3- Destruction des lymphocytes CD4:
Le mécanisme de destruction des lymphocytes T CD4 est sans doute d’origine multifactorielle. Peuvent intervenir :
- La lyse directe des cellules infectées par ECP du virus
- La lyse par les lymphocytes T CD8+ cytotoxiques de lymphocytes T CD4+ non infectés mais porteurs passifs à leur surface de la glycoprotéine d’enveloppe virale
- Les phénomènes d’apoptose (mort cellulaire programmée)
- L’hyperstimulation cellulaire aboutissant à l’anergie des cellules.
1- Dans le monde :
Le VIH reste un problème majeur de santé publique de portée mondiale qui était responsable
,en 2022, de 630000 décès à l’échelle mondiale.
Plus de deux tiers des personnes vivant avec le VIH se trouvent dans la région africaine L’Afrique du Sud est de loin le pays le plus touché par l’infection VIH dans le monde: en 2023, on estimait que 7,7 millions de personnes portaient le virus.
2- En Algérie :
Le premier cas de VIH est apparu en Algérie en 1985.
Selon le bilan de l’Onusida, le nombre de personnes vivant avec le VIH, tous âges confondus a atteint en 2023: 26000 cas.
1- Évolution clinique de l’infection par le VIH :
L’évolution spontanée (en l’absence de traitement) de l’infection VIH peut être divisée en 03 phases :
• La phase aigue ou primo-infection
• La phase chronique asymptomatiques
• La phase finale symptomatique.
Durant ces trois phases, le VIH se réplique activement entrainant progressivement la diminution du nombre de lymphocytes T CD4 (seuil critique d’immunodépression : ≤ 200/mm3).
· Incubation : 10 à 15 jours après la contamination (extrêmes 5 à 30 jours)
· La primo-infection :
Cette primo-infection non spécifique revêt une grande variabilité de signes cliniques : fièvre, syndrome pseudo-grippal persistant, asthénie, polyadénopathies, pharyngite, éruption papulomaculeuse, signes digestifs (diarrhées, nausées/vomissements).
· La phase chronique:
Elle se caractérise par des événements cliniques mineurs :
- Manifestions cutanéomuqueuses (dermite séborrhéique, prurigo, zona, verrues…) ;
- Manifestations générales : altération de l’état général, fébricule, sueurs nocturnes abondantes) ; diarrhée chronique.
· Le stade Sida (syndrome d’immunodépression acquise) :
Le stade Sida est défini par l’ensemble des pathologies opportunistes majeures (infections et tumeurs) liées à l’immunodépression induite par le VIH.
Des pathologies sont d’autant plus fréquentes que le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3.
2- Manifestations buccales :
· La candidose orale :
Elle est la lésion buccale la plus fréquente chez les patients infectés par le VIH, avec une prévalence très variable allant de 17 % à 75 %.
Les facteurs de risque prédisposant au développement du muguet buccal sont une numération des lymphocytes T CD4+ inférieure à 200 cellules/μL, la consommation de tabac, ainsi que l'utilisation d'antibiotiques à large spectre ou de corticostéroïdes, qui entraînent une dysbiose orale.
· Les maladies parodontales :
Elles apparaissent chez les patients infectés par le VIH avec une prévalence variable allant de 27 % à 76 % .
· La xérostomie :
Elle est définie comme la sensation subjective ressentie par le patient dans la cavité buccale d'une mauvaise salivation.
Sa fréquence atteint 39 % chez les patients ayant une numération de lymphocytes T CD4+ inférieure à 200 cellules/μL et 27 % chez ceux ayant une numération de lymphocytes T CD4+ supérieure à 200 cellules/μL.
· Le sarcome de Kaposi :
Le sarcome de Kaposi est la néoplasie buccale la plus courante associée au VIH, apparaissant chez jusqu'à 6 % des patients.
Cette néoplasie angioproliférative endothéliale est causée par le virus de l’Herpes Humain type 8, qui se transmet lors de rapports anaux ou par le biais du sang et de la salive.
· Les ulcères aphteux récurrents :
Ce sont les plaies buccales non traumatiques les plus courantes. La présence de ces lésions est associée à une numération des lymphocytes T CD4+ inférieure à 200 cellules/μL.
· Les caries dentaires :
Elle sont considérées comme la maladie buccale la plus courante chez les patients VIH-positifs, avec une prévalence rapportée entre 54 % et 83 %.
3- Cinétique des marqueurs virologiques :
Après une phase initiale d’une durée moyenne de 11 jours au cours de laquelle la réplication virale est limitée aux muqueuses et aux tissus lymphatiques
VIII. Diagnostic virologique :
• Diagnostic indirecte: la détection des anticorps (associées à celles de l’antigène P24) dirigés contre les antigènes viraux grâce à un test ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) qui reste la méthode la plus pertinente.
• Diagnostic direct: La détection de la présence virale, c’est-à-dire la mise en évidence du virus ou de ces composants:
- Mise en évidence des antigènes viraux,
- La détection du génome viral
- Multiplication virale en culture cellulaire.
1- Diagnostic indirect de l’infection par le VIH : diagnostic sérologique :
a- Tests de dépistage:
· Les tests ELISA de 4ème génération :
Largement utilisés actuellement, sont des tests:
- Mixtes (détectent des anticorps anti- VIH-1 et VIH-2)
- Combinés (détection des anticorps IgG et IgM dirigés contre le VIH-1, le VIH-2 et l’antigène p24).
Ces tests permettent une réduction de plusieurs jours de la fenêtre sérologique au cours de la primo-infection
· Le dépistage par les tests rapides de détection (TDRs):
Ces tests sont rapides (moins de 30 minutes).
Ils permettent la détection rapide des anticorps anti-VIH1 et VIH-2, et pour certains la détection d’antigène p24.
Trois types de tests sont disponibles : tests d’agglutination de particules de latex, tests d’immunofiltration ; tests immunochromatographiques +++ (tests les plus employés actuellement).
Les tests immunochromatographiques peuvent être effectués sur sérum, plasma,sang total ou salive.
Une membrane préalablement sensibilisée avec des antigènes recombinants des VIH-1 et VIH-2. Une réaction positive se révèle par l’apparition d’un trait couleur.
La sensibilité et spécificité des tests rapides / comparables à ceux des tests ELISA détectant les anticorps anti- VIH mais ils sont moins sensibles que les ELISA combinés en particulier pour
l’analyse de prélèvements effectués durant la phase de séroconversion.
Ils sont donc à proscrire dans les cas de prise de risque datant de moins de 3 mois
b- Test de confirmation sérologique : Western-blot :
Un test de dépistage positif doit toujours être complété par un test de confirmation de référence dans le but est de confirmer ou d’infirmer la séropositivité vis-à-vis du VIH d’un échantillon positif ou douteux en ELISA.
Cette analyse permet de préciser la spécificité des anticorps anti-VIH-1 ou des anti-VIH-2 présents dans le sérum étudié.
2- Diagnostic direct de l’infection par le VIH :
C’est la mise en évidence de la présence du virus par:
- Détection de l’antigène viral p24: Les tests de dépistage ELISA combiné permettent la détection à la fois des anticorps dirigés contre le VIH et de la protéine p24 virale. Des tests permettant uniquement le dosage de la p24 du VIH-1 sont aussi disponibles.
- Détection des acides nucléiques viraux: PCR qualitative ou quantitative
- Isolement du virus en culture: Approche longue, coûteuse et nécessitant un laboratoire de confinement de haute sécurité (niveau 3).
3- Méthodes de suivi des patients infectés par les virus VIH:
Le suivi biologique joue un rôle essentiel dans la prise en charge de l’infection VIH :
• Chez le patient traité, il permet de vérifier l’efficacité du traitement grâce à la mesure de :
- La charge virale VIH
- Nombre de lymphocytes CD4 (reflète l’importance de la destruction du système immunitaire par le VIH).
• Chez le patient non traité, il permet de déterminer le moment adéquat pour initier un traitement antirétroviral ou la prévention de certaines infections opportunistes.
IX. Traitement antirétroviral :
Objectifs du traitement antirétroviral:
Obtenir une efficacité viro-immunologique :
- Restaurer et maintenir un taux de lymphocytes T CD4 supérieur à 500/mm3 (restauration du système immunitaire)
- En rendant la charge virale plasmatique indétectable.
Ceci permet de réduire la morbidité et la mortalité associées au VIH (réduire la fréquence desinfections opportunistes associées)
Six classes de molécules ayant des
activités antirétrovirales :
• Les inhibiteurs nucléosidiques (ou nucléotidiques) de la transcriptase inverse (INTI)
• Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
• Les inhibiteurs de protéases (IP)
• Les inhibiteurs de fusion
• Inhibiteurs de l’intégrase
• Antagonistes des récepteurs CCR5
· Il n’existe à l‘heure actuelle aucun vaccin efficace contre le VIH.
· La prévention demeure l’unique moyen pour lutter efficacement contre la propagation de l’infection :
- Prévention de la transmission sexuelle : éducation sexuelle, utilisation de préservatifs, dépistage du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles.
- Prévention de la transmission par voie sanguine : dépistage systématique de l’infection (don de sang ou d’organe), matériel invasif à usage unique (soins).
· Prévention à base d’antirétroviraux :
- Traitement post-exposition pour réduire le risque d’infection par le VIH après un risque significatif
- Prophylaxie pré-exposition : il s’agit pour personne non infectée par le VIH de prendre une prophylaxie à base d’antirétroviraux (ténofovir + emtricitabine) avant la prise de risque pour diminuer le risque de contamination par le VIH (lors d’un risque sexuel élevé).
- Prévention de la transmission mère-enfant : un traitement efficace chez la mère en cas d’indétectabilité de la charge virale réduit considérablement le risque de transmission au nouveau-né lors de l’accouchement
Conclusion :
En conclusion, le VIH demeure une problématique de santé publique majeure, particulièrement dans le domaine de la médecine dentaire, où les risques de transmission peuvent être élevés en raison de l'exposition à des objets tranchants et des fluides corporels. La prévention, par la mise en place de protocoles stricts et l'utilisation de dispositifs de sécurité, reste essentielle pour protéger les patients et les professionnels de santé.
